Рискове и усложнения при по-големите размери импланти на гърди
(Проф. д-р Юрий Анастасов, дмн)
Абстракт
Авторът представя своето виждане за естетични резултати при аугментационната мамапластика, като посочва анатомичните ограничения при подмускулното имплантиране. При надмускулното или поджлезното имплантиране са известни редица недостатъци – засилване на птозата, риплинг, опипване и очертаване на импланта, по-честа капсулна контрактура и тн. Подмускулното имплантиране има за цел да се избегнат повечето от недостатъците на надмускулното имплантиране, но има неудобството, че при импланти с размер над 300 см³, степента на покриване на импланта от мускула е все по-малка, колкото размерът на импланта става по-голям. На практика след определени размери подмускулното имплантиране придобива всички недостатъци на надмускулното, към тях се прибавят разкъсвания и травми на мускула, миграция на импланта в нежелани посоки – стернална, аксиларна, шийна или каудална. Поради това е важно да се обясни на пациентките, които смятат, че техните импланти ще са подмускулно имплантирани, да имат предвид, че степента на покритие от мускула е обратно пропорционална на размера на импланта, независимо дали става въпрос за чисто подмускулно или за т.нар. „dual plane” .
Abstract
The author presents his vision for aesthetic results in augmentation mammaplasty , showing the anatomical restrictions of the retropectoral implantation . In retromammary or subglandular implantation are known number of flaws – reinforcement of ptosis, rippling, outlining the implant and more frequent capsular contracture. Retropectoral implantation aims to avoid most of the disadvantages of the retromammary implantation , but has the disadvantage that implants larger than 300 cc left the implant not covered by the muscle in a different extent depending the size of the implant. In practice, in bigger sizes the retropectoral implantation acquire all the shortcomings of the retromammary implantation , adding lacerations and trauma of the muscle, migration of the implant in unwanted directions - sternal , axillar, cephalic or caudal . It is therefore important to explain to patients who believe that their implants will be implanted under the muscle , to keep in mind that the extent of the muscle coverage is inversely proportional to the size of the implant , whether it is done in a purely retropectoral or in the so called "dual plane".
Въведение
Повод за това съобщение на тема размер на имплантите са многократните ни наблюдения върху пациентки с различни усложнения след операции за увеличаване на бюста, при които им е казано, че имплантите им са били поставени подмускулно, а са поставени имланти от 400 кубика и повече. Голяма част от консултираните от нас пациентки предявяват желание за големи размери, сочейки факта, че познават жени с импланти с размери над 400, поставени подмускулно. Tebbets ( 6) описва три възможни локации на импланта – субгландуларно, изцяло ретропекторално и частично ретропекторално, като изтъква предимствата на двойния план при различни типове жлезно – кожна морфология.
Материал и методи
При проверка на таблиците от каталозите на различни производители на импланти, отчитаме, че при размери над 300 кубика, диаметъра на имплантите е над 11 см. При жени с ръст от 165 до 170 см, разстоянието между двете предни аксиларни линии най-често е около 33-34 см или имаме по 14-15 см пекторално мускулно покритие за всяка половина от гръдния кош. Явно ложата на импланта ще трябва да е с по 1 см или повече от диаметъра на импланта, тоест тя ще е от 12-13 см за импланти над 300 кубика, което ще доведе неминуемо до значителни разкъсвания на мускулите предвид и на факта,че импланта не е плосък, а има обем и проекция.
Фиг.1 Трите начина за поставяне на импланта - ретромамарно, ретропекторално с прерязване на долни инсерции на мускула и изцяло ретропекторално от медиалните части на мускула чрез пълно възстановяване на мускулния достъп в края на опрацията. При импланти с размери до 300 кубика при голяма част от пациентките има възможност за пълно покритие на импланта от мускул и неговото пълно възстановяване.
Ако използваме периареоларен достъп на кожата, то е в случаи на липса на всякаква птоза на гърдата, тогава създаването на ложа става, чрез разслояване по тъп начин в пекторалния мускул, в медиалните му фибри разположени под ареолата. (Фиг. 2) В случаите с умерена птоза и предшестващ обем избираме инфрамамарния достъп, като все пак това оставяме и за избор от самата пациентка.
Фиг.2 Изцяло ретропекторален начин на имплантиране със зашиване на мускулите, които са разслоени по тъп начин.
Фиг.3 Последователно имплантиране на 200, 280 и 350 кубика при една и съща пациентка, като и трите резултата имат своите недостатъци.
На първата снимка, долните инсерции на пекторалния мускул не са отслоени достатъчно, ареолите сочат надолу, а и обемът изглежда недостатъчен. Резултатът на снимката в средата, въпреки асиметрията на ареоломамиларния комплекс вдясно e все пак е най-приемлив от естетична гледна точка. При последния резултат се вижда, че поради липса на място, импланта се измества каудално, с което се увеличава прекомерно долната трета на гърдата. Това състояние също не е приемливо от естетична гледна точка и има карикатурален аспект. Периареоларният достъп при този случай е със съществени предимства пред субмамарния, тъй като цикатрикса при първоначален субмамарен достъп би бил прекалено забележим, разположен в долната трета на гърдата и извън новата субмамарна гънка, поради прекалено голям имплант за този морфотип пациентка.
Фиг.4 Възможните усложнения при подмускулно имплантиране и невъзможност да се покрие импланта от мускул.
Всички тези усложнения освен последното се срещат и при другите форми на имплантиране, но рисковете за миграция на импланта в четирите посоки са по -големи, поради движенията на мускула върху по-голяма "сфера"и формата на гръдния кош, която също е сферична. Би следвало да се очаква, че при подмускулно имплантиране има по-рядко риплинг в сравнение с надмускулното, но това не е така, когато голяма част от импланта не е покрит, както това става при по-големите размери.
Фиг.5 Фас преди операция. Фас и профил след „подмускулно”имплантиране на 450 кубика с анатомична форма. Аксиларна миграция и засилване на ефекта раздалечени мамили, което личи най-вече от профилната снимка.
Фиг.6 При пациентката от фиг. 5 се направи надмускулно реимплантиране на импланти с кръгла форма от 350 кубика с ограничения на аксиларната миграция и разширение на ложите в медиална посока.
Фиг.7 Пример за стернална миграция на анатомични импланти с размери от 305 кубика и диаметър от 12 см, с ротация на десен имплант.
Фиг.8 Пример за добър естетичен резултат според нас използвайки кръгли импланти от 280 кубика и периареоларен достъп.
Заключение и дискусия
Представените случаи и размишления не ни позволяват с това съобщение да претендираме за изчерпателност по темата. Естетични резултати могат да се видят при различни достъпи, форми и размери на имплантите и затова настояшето съобщение е по-скоро лично виждане за естетичен резултат, отколкото рецепта, която да е валидна при всеки случай. Цифрата 300 кубически сантиметра е по-скоро ориентир за граница, около която вероятността от добро покритие на импланта би била по-голяма. Отчитането на индивидуалните особености в морфотипа, степента на мастно-жлезно покритие, качествата на кожата, степента на птоза и много други фактори са от голямо значение за правилни решения. Наличието на деформации на гръдния кош, асиметрии в позициите на мамилите и субмамарните гънки, както и други особености, като туберозни гърди, асиметрии в обема или птозата създават още по-големи затруднения в избор на размери и форми на импланти, оптимален достъп и тн. Тези въпроси излизат извън целта и обхвата на това съобщение и затова няма да се спираме на тях. Посочените от нас аргументи би следвало да говорят, че би било полезно в информираното съгласие за този вид интервенция да фигурира предупреждение за непълното покритие на импланта при по-големите размери, откъдето следва и по-голяма честота на усложнения присъщи за надмускулното имплантиране, като към тях добавим и недостатъците свързани с травмата на мускулите.
Библиография
- Biggs, T. M., and Yarish, R. S. Augmentation mammaplasty:A comparative analysis. Plast. Reconstr. Surg. 1990. 85, 368
- Biggs, T. M., Cukier, J., and Worthing, L. F. Augmentation mammaplasty: A review of 18 years. Plast. Reconstr.Surg.1982, 69: 445
- Mahler, D., and Hauben, D. J. Retromammary versus retropectoral breast augmentation: A comparative study. Ann. Plast. Surg.1982, 8: 370
- Vazquez, B., Given, K. S., and Houston, G. C. Breast augmentation: A review of subglandular and submuscular implantation. Aesthetic Plast. Surg. 1987,11: 101
- Tebbetts, J. B. Patient acceptance of adequately filled breast implants using the tilt test. Plast. Reconstr. Surg.2000,106: 139.