БАПРЕХ

Увод

Травматичната ампутация на ушна мида може да предизвика тежък естетически дефект, който да доведе до значително засягане на психиката на потърпевшия. Тя е и голямо предизвикателство за хирурга, особено когато ухапването е причинено от човек или животно, предвид възможността от замърсяване от устната флора. Трудностите за реконструкцията са основани главно на уникалната анатомичната структура на ушната мида, която е с тьнка и фина кожа, тънък и еластичен хрущял и съдове с мальк размер, които рядко позволяват микрохиручно възстановяване на кръвоснабдяването[1,2].
Има много микрохирургични техники за реимплантация на ушната мида, но голямата сложност и многобройните ограничения не позволяват широкото им използване в практиката[1-3].От друга страна, обикновеното просто прикрепване на ампутираната ушна мида като композитна присадка е обречена на почти сигурен неуспех[ 1,4].
Оцеляването на присадени ушни миди или частични дефекти са по-големи, когато те се присаждат като свободна композитна присадка [1,4,5]. През 1972г., Baudet, съобщава за случай на успешна реимплантация на ухо с помощта на нова техника. Реимплантирането, което той е направил и описал, се извършва чрез изрязване на кожата от задната повърхност на ампутираната част и фенестрация на хрущяла, за да се позволи по-добър контакт с основното съдово русло. Едноетапно е оформено и ретроаурикуларно ламбо, което играе ролята на реципиентна зона. По този начин, се сьздава по-голяма контактна повърхност на ампутираната част или композитната присадка сьс съдовото русло и по-големи шансове за оцеляване на присадката[6].
Досега не сме срещали съобщения за случаи на реконструкция по техниката на Baudet в Българската литература.
В тази статия, описваме нашия опит с използването на гореспоменатата техника в два от нашите случаи на травматична ампутация след ухапване.

Методи

Случай 1.

22-годишен мъж след побой постьпва по спешност с почти пълна ампутация на лявото ухо причинена от човешко ухапване (фиг.1). Само лобулусьт и части от конхата бяха прикрепени към главата и бяха кръвоснабдени. За съжаление ампутираната ушна мида е била поставена в чаша с обикновена вода и лед и така е донесена в операционната зала около четири часа след инцидента. При пациента беше направено веднага интравенозно антибиотично лечение, преминаващо на перорално от 3тия ден или общо 10 дни. Прецени се, че липсват условия за съдова анастомоза поради авулсия и травматични увреждания на съдовете в ампутираната част от ухото. Поради това се реши да се направи композитна присадка по метода на Baudet. Епидермиса и подлежащата дерма на ретроаурикуларната част бяха отстранени, като се направиха и множество малки фенестрации на хрущяла от задната и предната страна на ушната мида през хрущяла. Кожната граница на ампутираната част беше опреснена на разстояние 0,5 мм от ръба, едноетапно се оформи ретроаурикуларното ламбо.Операцията беше извършена под локална анестезия с вазоконстриктор.
Предната част на кожата на композитната присадката беше зашита поетапно на слоеве за останалата част от ухото, а кожата на хеликса се заши за вече оформеното ретроаурикуларно ламбо. Три шева на Vicryl 4-0 бяха поставени с цел за фиксиране на композитната присадка към вече оформеното мастоидно реципиентно ложе. (Фигура2).
Не беше поставен никакъв дренаж освен компресивна мазева превръзска и влажен памук, както при свободната кожна пластика. Ухото претърпя очакваната епидермолиза и некробиоза през първите 2 седмици след операцията, но продължи да реепителизира спонтанно (фиг.3). Крайната оценка за успехът от реимплантацията може да се окачестви, като незадоволителен, поради лошите условия на съхранение на ушната мида в първите часове, но въпреки това голяма част от хрущяла и кожата от предната повърхност на ухото преживяха. Наложи се допълнително оформяне на тубулирано ламбо по съседство за оформяне на антехеликс и свободна кожна пластика за отделяне на ушната мида в ретроарикуларната област. Не се установиха други усложнения в следващите 16 месеца проследяване с изключение намаляване на общия размер на ушната мида, в сравнение със здравата страна (фиг.4). Пациентът не ни е потърсил за допълнитлено лечение, въпреки,че по наше мнение резулатът би могъл да бъде все още значително подобрен.

Случай 2

54-годишна жена ухапана от куче с ампутация на 2/3 от ушната мида(фигура 5), . Ампутираната част за разлика от предишния случай бе запазена в физиологичен разтвор без лед, с престой около 10 часа. Използвана беше същата хирургическа техника и сходна пред и следоперативна терапия. Един месец след операцията се отчете пълен успех на реимплантацията (Фигура 6,7).

Три месеца по-късно се направи втора операция с цел оформяне на ретроаурикуларна гънка. Десет месеца след последната оперативна намеса не се установени никакви усложнения.

Резултати и обсьждане

Въпреки, че става въпрос за сравнително редки състояния са описани голямо разнообразие на методи за лечение [1,4,5]. Микрохирургичните техники рядко влизат в съображение, като това все пак е описано за първи път през 1980г, описвайки три възможни алтернативи : използване на венозни присадки, първично вьзстановяване на разкъсаните съдове и вьзстановяване, чрез използуването на повърхностни съдови педикули.[1,3]. Въпреки това, вени с подходящи размери често не са на разположение и венозния дренаж често страдалва с пиявици, механичен дренаж, локално приложение на хепарин [2,3]. Описани са многократни кръвопреливания и продължителна хоспитализация [2,3].Освен това, микрохирургичната реплантация на ушната мида изисква продължително оперативно време и има значителен процент на неуспех особено в тези случаи[3]. Техническата сложност на микрохирургичните операции, скьпата техника и обучение на медицинския персонал не позволяват широкото приложение на тези методи [4,5].
Простото пришиване на ухото като композитна присадка обикновено води до некроза и пълна загуба на ушната мида [1,4].Някои автори предпочитат, отстраняване на кожата от хрущяла и погребване на хрущяла под кожата в ретроаурикуларната област с реконструкция на следващ етап [1]. През 1971г. Mladick предлага идеята на ретроаурикуларния джоб. Този метод включва деепителзация на ампутираната част, последвана от прикрепване кьм анатомичната и позиция или мястото от където е ампутирана и след това погребване в ретроаурикуларния джоб[7]. По този начин, по-голяма площ на контакт с съдовото русло е предоставена за присадката, като това дава възможност за по-добро васкуларизация на композитната присадка[1,7].
В случаите на значителна травма със загуба на кожата от ушната мида, някои автори предлагат използването на миокутанно ламбо от платизмата[4,10 ]. Mello-Filho са описали имплантиране на ампутираната хрущялна част от ухото в платизмата, която в по-късен етап се репозиционира към нормалната анатомична позиция под формата на муокутанно ламбо [4]. Други автори предлагат, реконструкция на частични или пълни травматични дефекти на ушната мида с използването на свободна композитна присадка от срещуположното ухо [5].

Ние намираме, че техниката на Baudet, чиито принципи са използвани при нашите случаи е съвсем проста и достатъчно надеждна, тъй като позволява по-голяма площ на контакт между присадката и съдовото русло, което увеличава значително шансовете за преживяване на присаденото ухо. Особено предимство е запазването на релефите и използването на оригиналната кожа, която покрива ухото, за разлика от методите с погребване на хрущяла. Рискът от инфекция изисква винаги антибиотично покритие, но пациентът може да бъде проследяван и амбулаторно.

---

Библиография

1. Pribaz JJ, Crespo LD, Orgill DP, Pousti TJ, Bartlett RA:Ear replantation without microsurgery. Plast Reconstr Surg1997,99(7):1868-72.
2. Nath RK, Kraemer BA, Azizzadeh A:Complete ear remplantation without venous anastomosis.Microsurgery 1998,18:282-85.
3. Kind GM, Buncke GM, Placik OJ, Jansen DA, D' Amore T, Bunche HJ JR:Total ear replantation. Plast Reconstr Surg 1997,99(7):1858-67.
4. Mello-Filho FV, Mamede RCM, Koury AP:Use of a platysma myocutaneous flap for the reimplantation of a severed ear: experience with five cases.Sao Paulo Med J1999,117(5):218-23.
5. Maral T, Borman H:Reconstruction of the upper portion of the ear by using an ascending helix free flap from the opposite ear. Plast Reconstr Surg 2000,105(5):1754-57.
6. Baudet J, Tramond P, Goumain A: A propos d'un procede original de reimplantation pavillon de reille totalement separe [A new technic for the reimplantation of a completely severed auricle].
7. Mladick RA, Horton CE, Adamson JE, Cohen BI: The pocket principle? A new technique for the reattachment of a severed ear part.
   Plast Reconstr Surg 1971,48:219-23.
8. Park C, Lee CH, Shin KS:An improved burying method for salvaging an amputated auricular cartilage. Plast Reconstr Surg 1995,96:207-10.
9. Destro MWB, Speranzini MB:Total reconstruction of the auricle after traumatic amputation.Plast Reconstr Surg1994,94:859-64.
10. Arian S, Chicarelli ZN:Replantation of a totally amputated ear by means of a platysma musculocutaneous "sandwich" flap.
    Plast Reconstr Surg 1986,78:385-89.